Cose che fanno paura: il mono con l’octopussy

[GardaReb]

@rana
Tiro un ballo te in quanto ambasciatore del discorso.
Sicuramente sei una persona posata e affidabile, fuori e dentro l’acqua. Il tuo punto di vista ti fa onore quando dici che sei tu a tener d’occhio il compagno.
Tu farai fatica a crederlo ma è quello che faccio io le rare volte che scendo con qualcuno....in due. Questo però mi mette ansia perché so che sono responsabile di un'altra persona e non so le sue reazioni ad un incidente. Quindi sono in ansia per lui ma soprattutto per me.
Se devo pensare a me stesso, so tutto ormai. L’unica cosa a cui non posso ovviare è un malore, ma vorrei vederti a salvarmi da 60m se mi viene un infarto. Tutte le altre cose che possono accadere sono solo frutto di una mia cattiva programmazione e quindi non recriminabili.
Il grave errore che fai Rana è pensare che il mi mondo sia pieno di Rana......non è così. Anzi, il più delle volte un compagno in difficoltà mette ancor più in difficoltà il compagno che dovrebbe dargli una mano.
Questo, secondo me, perché non si nasce con la mentalità del solo dive e ci si nasconde dietro la sicurezza del sistema di coppia, il più delle volte fallace.
Il mono quindi, per ritornare a tema, è il primo macigno da demolire per essere autonomi.
Dovrebbe essere OBBLIGATORIO l’utilizzo di un bombolino o del fantomatico 7+7, che se non hai mai provato ti assicuro essere fantastico.

[Italians]

Quando sono in Italia mi immergo al Banco di Santa Croce spessissimo[...] e guardando ciò che mi circonda.

Perdonami, non volevo giudicare il tuo addestramento, solo curiosità. Magari ci siamo beccati qualche volta

Non è il problema del buddy che se ne va per i fatti suoi (anche se ci sono quelli che lo fanno), ma proprio il fatto che i tempi per reagire in determinate situazioni sono davvero ridotti (molto lontani a quello che hai appreso) e più volte mi sono chiesto se avessi potuto raggiungere il mio compagno (o se lui avesse potuto raggiungere me) in un momento di assoluta necessità, e la risposta che mi sono dato è: non sempre.

Su questo, io ritengo molto importante l'addestramento. Nonostante abbia concluso il rescue diversi anni fa, quando scendo con il mio istruttore continua a simulare i problemi più disparati (dal diver che ha panico attivo a svenimenti, etc...e spesso mi capita di tirare dei porchi sott'acqua per il numero di situazioni critiche concatenate che mi propone...) tant'è vero che in un paio di occasioni sono capitate emergenze reali (erogatori in continua) e non ho notato la differenza

Secondo me, se si è vicini e con il giusto addestramento questi tempi si riducono.

Pensa che paradossalmente, quando scendiamo con allievi nuovi o comunque in generale, c'è sempre una persona che chiude il gruppo (impensabile in diving tipo - anche se molti lo fanno -) e sempre paradossalmente mi ritrovo a fare "solo dive" quasi, perché chiudendo il gruppo ti mantieni un po' più alto (2-3 mt ) e sei da solo...


Più che considerare il buddy-system un sistema "poco efficace", ripeto, per me è tutta una questione di addestramento. Sono d'accordo con qualcuno (forse RANA ): mettere un bibo addosso ad un open non gli assicura la ridondanza ipotizzata. Quando poi si arriva a fare addestramento con v-drill, ok, ma prima è quasi inutile...

Con l'addestramento ti abitui ad avere anche la tua percezione in acqua, di cosa succede e a tenere sott'occhio il tuo compagno e metterti nel range giusto.

[npole]

Paradossalmente, è proprio il Rescue che ha accresciuto la mia percezione di quanto fosse (meno di quello che credevo) sicuro il sistema di coppia.
Comunque ciò che scrivi già lo so, è quello che insegnano... il mio dibattito non è incentrato sul fatto che ciò che insegnano sia scorretto, ma che l'applicabilità di questo insegnamento è meno automatica di ciò che a prima vista appare.
Quindi il discorso (piuttosto scontato) del: se per te non funziona (sempre) sempre il sistema di coppia è perché stai facendo qualcosa di sbagliato è tecnicamente giusto; ma il punto è che (a mio parere) il sistema prevede una certa disciplina che non trova un completo riscontro nella subacquea ricreativa. Sempre per fare esempio automobilistici (che mi piacciono tanto), se fai un incidente c'è sempre una ragione, a volte è un problema meccanico, ma molto spesso è un errore umano, sappiamo benissimo che se c'è un incidente è perché qualcuno da qualche parte ha sbagliato, ma gli incidenti accadono comunque, perché siamo esseri umani e una disattenzione, la superficialità, un pensiero che ci distrae, e decine di altre ragioni fanno parte della nostra natura, ed è per questo che esistono sistemi che ammettono l'errore umano e ne limitano o annullano le conseguenze, perché l'errore umano potrebbe essere l'errore di qualcun altro, non solo il tuo.
Come ne vogliamo uscire? Sabotiamo le bombole di 100 sub a caso (AOWD con differente esperienza), mandiamoli a 30 metri in coppia e senza avvisarli chiudiamo all'improvviso la bombola di un sub di tutte e 50 le coppie... poi tiriamo le conclusioni.
No, naturalmente non si può fare... però sarebbe l'unico modo concreto di verificare se il sistema di coppia funziona così bene, oppure se la percezione che funzioni sempre, è appunto solo una percezione.
Al momento non sono a conoscenza di statistiche abbastanza complete che possano fare luce sulla questione, so che DAN analizza i dati e la causa di mortalità più comune è l'annegamento (comprensibilmente, visto che sei in acqua), senza però entrare nei dettagli.

[RANA]

Ciao GardaReb.

@rana
Tiro un ballo te in quanto ambasciatore del discorso.

Figurati, ci mancherebbe ci si confronta a volte ci si scontra ma sempre con spirito costruttivo.

Sicuramente sei una persona posata e affidabile, fuori e dentro l’acqua. Il tuo punto di vista ti fa onore quando dici che sei tu a tener d’occhio il compagno.
Tu farai fatica a crederlo ma è quello che faccio io le rare volte che scendo con qualcuno....in due.

E, qui ti sbagli, e, tanto
Credimi, provoco - lo confesso ma sono certo che anche tu quando t'immergi con un compagno la pensi e fai esattamente quello che faccio io.
Ed è proprio per questo che penso che tutto sommato il sistema di coppia funziona.

E' ovvio che l'avventato, ed io parlo per esperienza diretta perché lo sono stato imprudente, è avventato e disattende le procedure ma sono eccezioni che vanno considerate ma non fatte diventare regola.

Questo però mi mette ansia perché so che sono responsabile di un'altra persona e non so le sue reazioni ad un incidente. Quindi sono in ansia per lui ma soprattutto per me.

Perché sei una persona di coscienza, sei consapevole degli eventuali pericoli e vivi il dubbio di non riuscire ad essere all'altezza del compito.
Questo dubbio è la vocina che dovrebbe essere sempre dentro di noi a ricordarci di giocare sempre con ampi margini di sicurezza.

Io amo insegnare alla gente ad andare sott'acqua, va da se che ho dovuto accettare questi aspetti legati al fatto di assumermi la responsabilità anche di altre persone.

Accetto il rischio perché a decidere come giocare sono io, sono io che decido come immergermi, quanto immergermi, che attrezzature usare, sono io istruttore che divido i gruppi, le persone (ovviamente sempre nel rispetto degli standard didattici).
Il rischio c'è ma io mi metto al riparo svolgendo un attività in luoghi sicuri, adatti, in cui so che giocano a mio favore.

Vale la stessa cosa quando mi immergo con una persona, insieme, anche se non sono legato dal rapporto istruttore/allievo.
Ovvio che le modalità con cui mi approccio ad una persona brevettata non è come quando mi rapporto con l'allievo.
Con l'allievo io sono il tiranno (in senso buono) decido io, si fa cosi punto e basta.
Con una persona brevettata mi pongo con un atteggiamento propositivo e collaborativo.
Ma alla fine faccio più o meno le stesse cose, valuto e decido cosa fare, come farlo facendo una valutazione di massima se quanto ci accingiamo a fare è strutturato in modo tale da permettermi di gestire tutti i "se succede" che è plausibile ritenere potenziali rischi.

Non c'è mai un immersione dove sei costretto a fare che ti piaccia o no.
Neanche quando sei istruttore o guida, ci si può e si deve saper dire no io cosi non mi immergo.

Non dico che questo fa venire meno i timori che qualcosa non vada come previsto ma sicuramente mi fa sentire consapevole di aver fatto al meglio, in termini di sicurezza.

Se devo pensare a me stesso, so tutto ormai. L’unica cosa a cui non posso ovviare è un malore, ma vorrei vederti a salvarmi da 60m se mi viene un infarto. Tutte le altre cose che possono accadere sono solo frutto di una mia cattiva programmazione e quindi non recriminabili.

Va bene ma lo sai ora e lo sei ora cosi .... non quando hai iniziato a muovere i tuoi primi colpi di pinna.
All'inizio, quando eri un neofita come lo siamo stati tutti il "sistema di coppia" è un ombrello necessario a maturare consapevolezza, ed esperienza nelle condizioni di sicurezza migliori.

Il grave errore che fai Rana è pensare che il mi mondo sia pieno di Rana......non è così.

Mamma mia, rischio di arrossire
A parte gli scherzi.
Siamo già in due (io e te), poi possiamo includere gli altri che hanno scritto in questa discussione, come vedi in questo piccolo spaccato ad essere in minoranza sono quelli che non farebbero come noi.

Io a differenza tua sono ottimista quando penso al prossimo, le persone - escluso i ragazzi che hanno l'irruenza giovanile, non sono "kamikaze" pronti a rischiare la pelle.
Le persone sono tendenzialmente prudenti in generale.

Anzi, il più delle volte un compagno in difficoltà mette ancor più in difficoltà il compagno che dovrebbe dargli una mano.

Questo, secondo me, perché non si nasce con la mentalità del solo dive e ci si nasconde dietro la sicurezza del sistema di coppia, il più delle volte fallace.

Vedi ... il "solo diver" non si può insegnare, proprio perché non è possibile seguire un subacqueo che va da solo, o va da solo o è in coppia.

Io anche se volessi non saprei cosa insegnare ad una persona che vuole andare da solo, il "solo diver" è un salto che facciamo quando dentro di noi ci sentiamo pronti, e nell'immergerci in solitaria non ci trasformiamo in chissà quali subacquei.
Rimaniamo semplicemente noi stessi, pregi e difetti.

Si può insegnare a cercare di essere, nei limiti del possibile autonomi, ma, questo è un concetto diverso del "solo diver".
Una persona che sa essere autonoma ma non ha ancora fatto quel percorso d'esperienza (come hai fatto tu) tale per cui può sentire e dichiarare che se deve pensare a se stesso sa tutto - non può andare da solo anche se autonomo dal punto di vista della ridondanza.
Necessita comunque di un compagno.

Il mono quindi, per ritornare a tema, è il primo macigno da demolire per essere autonomi.
Dovrebbe essere OBBLIGATORIO l’utilizzo di un bombolino o del fantomatico 7+7, che se non hai mai provato ti assicuro essere fantastico.

Ripeto, posso anche convenire (tralasciando i costi che non sono un aspetto trascurabile ma lasciamo stare) ma chi inizia, anche se lo fa attraverso un corso iniziale più approfondito dal punto di vista dell'autonomia, ha bisogno comunque di un compagno - del sistema di coppia - fino a quando non ha maturato la corretta consapevolezza di se sott'acqua.

Per questo ti dico che il sistema di coppia serve e va difeso.

Fatichi ad accettare il concetto perché ti rapporti con le tue abilità - abilità attuali, ma se ti confronti con le problematiche di chi deve imparare, di chi inizia a fare le prime immersioni da brevettato, capirai immediatamente che non può fare a meno del "sistema di coppia".

Cordialmente
Rana

[npole]

Per cercare di muovere il discorso verso un tenore più "scientifico" (piuttosto che affidarsi alle sole nostre esperienze e opinioni personali), sopra parlavo di DAN e numeri, quindi ho fatto una ricerca rapida (che avrei dovuto fare prima, invece di mettermi a parlare solo di quello che credo/penso) e ho "scoperto" (con non stupore) che comunque la questione è dibattuta da tempo e il risultato del dibattito è che si finisce con due schiere di subacquei: chi difende il sistema di coppia e chi lo rinnega completamente, nello stesso documento ci sono molti spunti interessanti, anche non relativi al sistema di coppia.

Il link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5876297/

La parte relativa al buddy-system:

Other literature highlights the controversial views by scuba divers with regard to the buddy system, which is normally accepted as a standard safety procedure of monitoring one another during diving, yet is either dismissed or disregarded by a good proportion of scuba divers (Coleman, 2007). The failure of the buddy system is reported as one of the main causes of accidents in scuba diving, as well as featuring consistently in scuba diving fatalities (Ranapurwala et al., 2017).

L'affermazione più interessante (relativamente a questo thread), è la seconda, e cioè che una delle cause principali degli incidenti subacquei è riconducibile alla non corretta applicazione del buddy system, l'affermazione si rifà a quest'altra pubblicazione: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5457958/

Anche prendendo per vera l'affermazione di cui sopra, questa può comunque avere due chiavi di lettura: gli incidenti (limitatamente al sistema di coppia) avvengono per la poca preparazione dei sub che dovrebbe quindi essere notevolmente migliorata; oppure che la preparazione dei sub è mediamente adeguata (almeno per un contesto ricreativo) ma che il buddy-system ne richiederebbe una più estesa, che mediamente non troviamo, per funzionare correttamente e che quindi mal si applica ad un contesto ricreativo.
Il tutto salvo le dovute eccezioni, che giustificano anche le differenti vedute sull'argomento.

[RANA]

Anche prendendo per vera l'affermazione di cui sopra, questa può comunque avere due chiavi di lettura: gli incidenti (limitatamente al sistema di coppia) avvengono per la poca preparazione dei sub che dovrebbe quindi essere notevolmente migliorata; oppure che la preparazione dei sub è mediamente adeguata (almeno per un contesto ricreativo) ma che il buddy-system ne richiederebbe una più estesa, che mediamente non troviamo, per funzionare correttamente e che quindi mal si applica ad un contesto ricreativo.
Il tutto salvo le dovute eccezioni, che giustificano anche le differenti vedute sull'argomento.

Per me ce ne sono tre chiavi di lettura.

Due quelle da te citate.

La terza - per me più probabile - i subacquei affrontano immersioni che sono ben al di la della preparazione ricevuta dai brevetti conseguiti.

Escono dalla loro zona di confort dove il sistema di coppia funzionerebbe - per trovarsi a gestire situazioni che vanno al di la delle attrezzature usate e dell'addestramento ricevuto.
In questo contesto a non funzionare non è il sistema di coppia ma la mancanza delle capacità necessarie a far fronte a situazioni ben più pericolose di quelle per cui sono stati addestrati.

Questo problema non lo risolvi ne adottando diverse attrezzature, ne con l'addestramento dato che, per quanto addestri una persona questa avrà sempre un confine otre il quale esce dalle sue capacità.

Cordialmente
Rana

[npole]

L'unico modo per verificarlo scientificamente, sarebbe di dotare i sub di una stage (o altro sistema ridondante) obbligatoria fin dall'inizio e quindi verificare se la percentuale di incidenti riconducibili alla non corretta applicazione del buddy system migra verso il mancato utilizzo del sistema di backup (appunto per mancata esperienza), oppure semplicemente se questa diminuisce.
In questo ultimo caso, sarebbe evidente che un sistema di backup personale riuscirebbe a sopperire alla preparazione media del subacqueo. Non lo sapremo mai.

Io sono convinto di questa ipotesi, e cioè che siccome siamo "imperfetti" e che renderci perfetti è utopico (o quantomeno difficile se consideriamo tutti gli individui) bisogna adattare la sicurezza alla nostra imperfezione, assumendo quindi la propensione a non rispettare (completamente) le regole, perché l'altra soluzione sarebbe quella di cambiare la testa della gente.

[Steinoff]

L'affermazione più interessante (relativamente a questo thread), è la seconda, e cioè che una delle cause principali degli incidenti subacquei è riconducibile alla non corretta applicazione del buddy system, l'affermazione si rifà a quest'altra pubblicazione: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5457958/

Beh, ma allora vedi che il problema non è nel sistema di coppia, ma nel modo in cui non viene correttamente applicato?
È proprio questo il punto secondo me, e le cause che sia te che Rana avete citato sono esterne al sistema di coppia. Senza di esse, il sistema funzionerebbe anche per quei sub "distratti", perché non sarebbero più tali

[npole]

Beh, ma allora vedi che il problema non è nel sistema di coppia, ma nel modo in cui non viene correttamente applicato?

Mi pare una cosa piuttosto ovvia, tra l'altro l'ho ribadita più e più volte: trattandosi di un'applicazione di regole, quando questo non funziona, è perché qualcuno (in questo caso una persona) non ha rispettato le regole che ne prevedono il funzionamento. Il problema del sistema di coppia, secondo me, è proprio il limite della sua applicabilità!

La vera domanda è, se la causa principale è la non applicazione di tali regole, non sarebbe il caso di rivedere le regole stesse, piuttosto che presumere che tutti siano perfetti (o viceversa, che tutti siano incapaci)? Ovvero, non è che tali regole prevedono un contesto che non trova particolare riscontro nella realtà?

Mi spiego meglio (esasperando il concetto per agevolarne la comprensione): se io, per risparmiare e rendere la produzione più semplice, costruissi una scala che in sequenza ha un piolo di legno seguito da altri due di cartone, e poi stabilissi la regola che bisogna usare solo un piolo ogni 3, finché la gente applicherà tale regola, non ci saranno incidenti, ma siccome siamo esseri umani, la realtà dei fatti vedrà qualcuno distrarsi di tanto in tanto e invece di usare un piolo di legno, ne userà uno di cartone, cadendo e spaccandosi la testa. A quel punto le statistiche direbbero che la maggior parte degli incidenti sono dovuti a come viene usata questa scala... e quindi, seguendo il tuo modo pensiero, gli incidenti sarebbero imputabili alla scarsa attenzione dell'utilizzatore, perché non ha applicato correttamente le regole. Io invece la vedrei differentemente, e cioè che gli incidenti sono dovuti al fatto che la scala, forse, è progettata male e che pure se (su carta) funziona, nel momento in cui la fai utilizzare a persone reali, il progetto mostra i propri limiti e che forse sarebbe meglio metterci tutti i pioli, anche se alla fine la scala peserà e costerà di più.

[Steinoff]

Perdonami npole, ma non sono d'accordo col tuo esempio. In quel che dici, il sistema che porti a esempio è di per sé infido e quindi pericoloso. Il sistema di coppia, invece, è ben chiaro, definito e certo in ogni suo aspetto.
Piuttosto, se in città c'è il limite dei 50, ma uno va ai 180 e fa un incidente mortale... forse come esempio è più calzante. Forza sia le regole che le capacità di chi è al volante.
Se una persona non applica le procedure, per i motivi più disparati, non le applicherà a prescindere da ogni singola procedura. Che sia il sistema di coppia, il limite di velocità, il divieto di fumo, la manutenzione o la ridondanza delle attrezzature. Almeno, per come la vedo io...

[npole]

Perdonami npole, ma non sono d'accordo col tuo esempio. In quel che dici, il sistema che porti a esempio è di per sé infido e quindi pericoloso. Il sistema di coppia, invece, è ben chiaro, definito e certo in ogni suo aspetto.
Piuttosto, se in città c'è il limite dei 50, ma uno va ai 180 e fa un incidente mortale... forse come esempio è più calzante. Forza sia le regole che le capacità di chi è al volante.
Se una persona non applica le procedure, per i motivi più disparati, non le applicherà a prescindere da ogni singola procedura. Che sia il sistema di coppia, il limite di velocità, il divieto di fumo, la manutenzione o la ridondanza delle attrezzature. Almeno, per come la vedo io...

Certo, ma non hai tenuto conto di un importantissimo aspetto sottolineato precedentemente, ovvero che la maggior parte degli incidenti è riconducibile alla non corretta applicazione del buddy-system, quindi a questo punto è legittimo chiedersi se il sistema è il migliore possibile in tale contesto, oppure se è solamente il più conveniente.

Tornando al tuo esempio quindi, se la maggior parte degli incidenti in una strada avvengono perché non si rispetta il limite di velocità imposto, forse la vera causa del problema non è ravvisabile nella negligenza (seppur provata) del guidatore ma nella intrinseca pericolosità della strada, che ha costretto chi di dovere ad applicare un limite di velocità che non viene rispettato dai più, perché troppo restrittivo, e che forse il modo migliore di procedere sarebbe quello di rivedere la sicurezza di tale strada, eventualmente migliorando il manto stradale, raddoppiando le corsie o quant'altro, piuttosto che sperare che tutti rispettino i limiti.

Quindi il problema è certamente chi non segue le regole, ma è un aspetto da tenere in conto quando si progetta un sistema di sicurezza, non puoi pretendere che tutto vada secondo il tuo schema e poi accollare la colpa interamente all'operatore quando inevitabilmente gli capiterà (per qualsiasi motivo) di non attenersi alle tue regole.

Anche con un sistema ridondante ci sarà qualcuno che non seguirà le regole, ma quantomeno avrà una via d'uscita supplementare, senza doversi principalmente (e univocamente) affidarsi ad un'altra persona.

[Steinoff]

npole, io nella maggior parte degli incidenti leggo di gente che stava a quote ben più profonde di quelle ricreative....
Tornando all'esempio, non mi riferivo a una strada in particolare, ma a ogni strada. A tutte le strade cittadine.
Quando ho letto l'intervento di Blu Dive mi son trovato perfettamente d'accordo, il sistema di coppia è il giusto compromesso. È in equilibrio. È fattibile da chiunque.

[npole]

io nella maggior parte degli incidenti leggo di gente che stava a quote ben più profonde di quelle ricreative....

Nel rapporto che ho linkato o altrove? Fonte?

Tornando all'esempio, non mi riferivo a una strada in particolare, ma a ogni strada. A tutte le strade cittadine.

Non vedo come possa cambiare il discorso, i limiti di velocità non sono gli stessi ovunque. Anch'essi sono frutto di un compromesso, ma pure rispettandoli i pedoni continuano ad essere investiti, per "colpa" loro (mancato uso delle strisce pedonali), o per colpa degli automobilisti (disattenzione, non rispetto dei limiti), è per questo che esistono i sistemi attivi e passivi di emergenza (frenata d'emergenza, paraurti e cofani assorbi-urto, ecc.), proprio per prevenire l'errore umano che fa parte della nostra natura, che ci piaccia o no. Non possiamo presumere che tutto fili lisci, perché così prevede "il sistema".

il sistema di coppia è il giusto compromesso. È in equilibrio. È fattibile da chiunque.

Su questo aspetto penso siamo tutti d'accordo, è un compromesso accettabile (perché gli incidenti sono pochi in numero), ma non è il sistema più sicuro.

[Steinoff]

npole, il sistema più sicuro ce l'ho in salotto, è il divano con la ridondanza della poltrona quando moglie e figlia decidono che la tv si guarda da sdraiate
La fonte che chiedevi sono gli articoli di giornale, so che non raffigura affatto un campione statistico rappresentativo ma pone comunque la questione che qualsiasi procedura, se disattesa, può portare a conseguenze drammatiche.

[npole]

npole, il sistema più sicuro ce l'ho in salotto, è il divano con la ridondanza della poltrona quando moglie e figlia decidono che la tv si guarda da sdraiate
La fonte che chiedevi sono gli articoli di giornale, so che non raffigura affatto un campione statistico rappresentativo ma pone comunque la questione che qualsiasi procedura, se disattesa, può portare a conseguenze drammatiche.

La sicurezza al 100% non ce l'avrai mai, puoi però ragionevolmente accrescerla, migliorando le procedure. Devo darti una brutta notizia: nemmeno stando a casa sul divano stai adottando il sistema più sicuro (per non avere incidenti).
Gli articoli di giornale riportano normalmente gli incidenti mortali, e riferendosi ai nostri giornali, ovviamente a quelli Italiani, per questo motivo leggi di quote più profonde: la probabilità di morire aumenta con la profondità, o per meglio dire dal tempo che ti separa da un eventuale soccorso.
Qui stiamo parlando di tutt'altro: della sicurezza del sistema di coppia e di quanto questo incida sul numero di incidenti (anche non necessariamente fatali).
Qualsiasi procedura, se disattesa, porta a conseguenze non previste. Se però a disattendere tale procedura sono in tanti, forse c'è qualcosa da rivedere nell'applicabilità di tale procedura.
Continuare a ripetere che il sistema quando non funziona è perché qualcuno ha commesso un errore, è una considerazione (oltre che ovvia) inutile ai fini del miglioramento delle procedure.